近日，同事接到一起拒赔案例：
客户投保了某安人寿重大疾病保险60万保额，投保时如实告知健康状况。
投保1年后，被诊断为VHL综合征。
VonHippel-Lindau(VHL)综合征为临床十分罕见的遗传性肿瘤综合征，表现为多发、多器官的良、恶性肿瘤征候群，包括中枢神经系统血管母细胞瘤、内脏肿瘤和囊肿等。
又2年后，被保险人确诊为肾癌，申请理赔
保险公司以保险事故是由遗传性疾病导致的，属于免责条款为由，拒赔。
我们来从这个案例入手，聊聊先天性畸形、遗传性疾病免责的问题：
首先，
先天性遗传性疾病为什么免责？
保险合同属于射幸合同，也就是当事人双方所享有的权利和负担的义务在缔约时不能完全确定，而需取决于合同成立后某种机会或不确定的事件的发生或不发生的方能确定合同。
说白了，保险保的是不知道的事儿，不确定的事儿。
但是，先天性畸形、遗传性疾病，被认为是人出生，甚至还没有出生的时候，就已知的问题，所以，属于不可保风险。如果保上，存在重大逆向选择机会，影响保险制度的运行，因而，当然要排除在外。
所以，我国马上就要执行的重疾险定义规范，把先天性畸形、遗传性疾病导致的重疾作为通用的免责情形。
3.2重大疾病保险的除外责任
因下列情形之一，导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险公司不承担保险责任：
……
3.2.9遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。
但是，从文章开头的案例，大家发现，在合同成立的时候，被保险人根本不知道自己有遗传性疾病，身体健康状况是好的，投保时候也是如实告知的，完全善意。
而且，后来确诊的疾病十分罕见，普通民众根本无法认知到。
那么，拒赔，合理吗？
保险公司遇到这个情况，一定是要拒赔的。因为，核赔的任务，就是把不该赔的拒赔掉。
但对于被保险人，显然拒赔是不公平的。
显然，随着医学、遗传学、生物科技的发展，人们对先天性、遗传性疾病的认知也在逐步提高。
以前大家认为，出生的时候就能看出来的病是先天性、遗传性疾病，而后发的，都是后天因素造成的；而现在，发现有的很隐蔽，很大年龄才发现的病，居然也是先天性、遗传性的！
这就麻烦了。
如果一刀切拒赔，丝毫不符合保险制度设立的初衷。
实际上，已经有一些关于
先天性畸形的理赔纠纷
发生了。
我们来看这么个案例：
肖某泽小朋友，年买了一份太某洋人寿的少儿超某保少儿重疾险。
年，被诊断复杂××、单心室、大动脉转位、肺动脉瓣狭窄、卵圆孔未闭，发生保险事故，太某洋人寿，以保险责任免除条款中约定的“先天性畸形”为由，拒赔。
法院调查发现，小朋友在出生体格检查记录中，显示有“无畸形”的记载，而保险公司并未提出充分证据证明孩子发生的病，属于先天性畸形。
因此，判决赔偿全部保额。
此案，保险公司已经申诉仍败诉，案件号：()豫民申号
肖某泽小朋友赢了官司的关键有两个：
①投保之前，体检记载“无畸形”；
②保险公司无法举证保险事故发生，属于免责范围。
再看另一个案例：
年，孙某楠同学买了一份某众人寿的重大疾病保险附加医疗险，年因头痛伴恶心呕吐入住首都医科医院治疗，符合保险理赔条件；但病历上写了一句“左颞脑血管畸形破裂出血”，某众人寿以脑动静脉畸形为先天性畸形，属于免责条款为由，拒赔。
打到法院，孙某楠申请司法鉴定，法院指定了个鉴定机构，结论为：1、脑动脉畸形为先天性疾病；2、无法认定本次孙占楠脑出血与脑动脉畸形有因果关系。
就凭这这么一句无法认定因果关系，法院判保险公司赔了。
保险公司不服，上诉，说鉴定的这个人，不专业，鉴定的无法认定因果关系，和医院病历不符，要鉴定人说出理由，鉴定人说我的鉴定符合医学鉴定的规则，但没说理由。
法院问了：“保险公司，你主张鉴定结论不对，那你说为啥不对呢？”
保险公司说不出。
法院认定，孙某楠同学的病，是多种因素造成的，保险公司要举出排除其他病因引起重疾的证据，才能适用免责。
终审判决：维持一审，保险公司全额掏钱！案件号：（）辽14民终号
先天性畸形、变形或染色体异常，依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(TCD-10)确定。
不是你随便说个先天问题的原因，就能把“先天性畸形”当口袋装进去。
法院判赔的最重要原因是：
因果关系！
而且，举证责任分配，要求保险公司举证存在因果关系；证据标准，采取了近乎最严苛的“排除一切合理怀疑”！
诚然，“先天性、遗传性”的免责，确实对那些之前不知道有问题，后来出了保险事故才发现的先天问题非常不合理和不友好。
保险公司防范道德风险和逆向选择，更应该科学设计健康告知问卷，严格把控投保时的健康审核，不是先收保费而理赔的时候耍赖。
但这个免责，为的是避免恶意骗取保险金。从判例我们看出，如果保险公司用这条免责伤害诚信投保、如实告知的群众，法院是不答应的！
所以，大家也不必太担心，更多类似案例，其实不用上法院，而是由专业的保险经纪人协助理赔，就可以实现从拒赔到全赔的。
以后，随着全社会法制化进程的推进，最大诚信将越来越被维护，作为当前重疾定义规范约定免责的“先天性、遗传性疾病”，有将逐步踢出免责范围。
香港保险近年的主流产品，已将成年人投保后发现的先天性疾病，纳入了保障范围。
注：左图为香港友邦多重进泰安心保；右图为香港宏利活耀人生危疾保免责条款。
以加裕智倍保2为代表的部分产品，孩子的先天性疾病也不作为免责事项了。
去年，这个理念，也已经被引入境内的少儿重疾险中，那就是，创时代的瑞华健康小佩奇重疾险。详情参见：瑞华小佩奇（爱宝保）的两大卖点剖析。
社会，总在不断发展；不合理的制度，一直会修正，但往往还需要时间。
在“情”、“法”、“理”无法团结一心的情况下，面对诚信的你，正义不会缺席！
没必要，因为极小概率的理赔纠纷而讳疾忌医，说保险理赔都很难而拒绝投保。
就算真的很倒霉，遇到了理赔难，不是还有我们，专业卓越的保险经纪人，在你身边呢么？
往期文章：光大永明光明至尊增额终身寿险年化复利3.8%？哪个骗子说的？时隔四年超越时限主动理赔！这就是友邦的爱与责任！得过甲状腺癌还能买保险吗？当然可以！高品质的保险服务
定制保险方案办理投保手续协助保全理赔
高素质的保险经纪人团队
欢迎联系加入我们
作者：何雯
经济学学士法学硕士
CWMA国际认证财富管理师
明亚经纪人全国团队长
hewen
.