文/空空保呗
年第篇
保险干货阅读：
保险买了，未如实告知怎么办？
买百万医疗，小心买了一张废纸......
买保险后就医，你要注意的重要事项......
家庭保障配置四步走，想上当都难了......
最近在网上看到一个理赔案子，有个小朋友买了重疾险，做了开颅手术，向保险公司申请理赔，结果保险公司不但不赔，还解除了保险合同......No.1
开颅被平安拒赔...
刚看到这张《理赔决定通知书》时，我也觉得不可思议。小朋友的出院诊断为“颅内出血：脑血管畸形伴出血”，疾病编码是Q28.x......根据合同的约定，只要做了开颅手术，就可以得到重疾的赔付。信息不是特别全面，所以，无法判断具体是否是轻度的颅脑手术.....我们唯一明确知道的疾病的描述是，查阅相关资料，脑血管畸形就是，可以确认的是.....小朋友买的平安福是包含“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤”。条款写得清清楚楚，因为脑血管瘤接受开颅手术，按理是应该可以获得赔付的......保险公司拒赔的依据是《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第十次修订本）》，发现Q00-Q99都属于第十七章先天性畸形、变形和染色体异常的内容，其中就包括了大脑血管畸形.....而平安福在责任免除条款中写得清清楚楚，遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，保险公司是不赔的，但是可以退还合同的现金价值......最终的结果，就是被平安拒赔且解除合同，退还现金价值。此事一出，同业拍手称快的多，很多人认为这个案例拒赔是合情合理的，空空并不以然......空空添加脑血管畸形的定义，帮助理解。如果大家觉得案子不冤，脑血管瘤能被以先天性疾病理由拒赔，脑血管瘤疾病，恐怕再也没有理赔的机会了......在空空看来，这个案子，只要在买保险之前未查出脑血管瘤的，没有未如实告知的，保险公司必须要赔钱，先天性疾病，不能只是一拒了之的挡箭牌.....碰到这种情况，消费者在收到拒赔通知书后，可以找律师寻求帮助，拿起法律武器维护自己的权益，同类的案子告上法庭的，基本上都是胜诉......No.2
无详细阐述免责无效...
年7月31日，李某投保重疾险，保额10万。年12月18日，医院治疗......年1月30日，出院诊断为双侧髋关节先天性脱位、双侧股骨头坏死Ⅳ、髋关节发育不良，盆骨发育畸形、双膝关节骨性关节炎、肺部感染.....经过治疗，双下肢功能丧失，出院后提交相关病历资料给保险公司，年7月24日，保险公司以先天性疾病免责为由拒赔，不予给付保险金.....一审认为：合同真实有效；被保险人出险符合该保险合同的重大疾病范畴；被保险人出险的疾病并不是导致下肢功能丧失的疾病，判赔10万......二审观点：对一审法院认定的事实进行确认；焦点变成保险公司是否对免责条款做到了明确说明义务.......“先天性畸形”属于医学专业用语，保险条款没有对先天性畸形进行详细阐释，，判定免责无效......No.3
证据不足免责无效...
前面的资料有限，确实查不到案号，就不提供。为了让文章更有说服务，找一个最新的案件，共同佐证，案号（）黑民初号......年10月18日，投保富德康健无忧A重疾附加住院医疗险，全额缴费。年10月14日，齐齐哈医院诊断为左肺周围型肺癌......年10月24日，哈尔滨医院诊断为肺错构瘤进行手术，两次住院花费医疗费用.01元，社保报销后实际支付.49元......病情稳定后出院，并提交材料至保险公司。年4月20日，富德人寿下达拒赔通知，理由是肺错构瘤为先天性疾病，不承担责任......这个事情，若按常规的习惯性思维，肺错构瘤，确实属于先天性疾病，保险公司就不能赔啊！钱倒不多，客户也没有放弃，一纸诉状到法庭......显然，富德人寿为此次的诉讼做好完善的准备，证据倒是齐全，提供了疾病和有关健康问题的国际统计分类和免责条款，然而并无卵用......法院的判赔的理由只有一条：就是，富德生命最终还是要赔付医疗保险金.....No.4
免责条款要合理...
在看到这几个案例之前，我和大家的想法一样，，只要触碰到先天性遗传性疾病的条款，保险公司不赔付是合情合理的，看的东西越多就越发现自己是错的......看到疾病的案例越多，发现很多严重的病都是，不管我怎么小心怎么谨慎，无法避开先天性遗传性疾病导致条款中可赔付的疾病......遗传性代谢疾病--鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症，孩子状态是，使用呼吸机通气96小时以上，格拉斯哥评分低于3分。若是按照，就是可以的......对于这种已经达到重疾状态，投保前也没有昏迷的迹象，也从未诊断遗传性代谢疾病的，保险公司说不赔钱就不赔钱。不管是，还是的角度都无法接受......作为保险从业者，只能努力不收已经诊断出来的先天性疾病，不出现因未如实告知的理赔纠纷，无法未来重疾的原因不是先天性遗传性疾病......空空觉得，保险免责条款的设定要合理，买保险之前已经诊断出来先天性遗传性疾病，除了已告知并接受的情况，都是可以拒赔了事，投保之后发现的先天性疾病就应该赔付......保险公司一拒了之，省事，不近人情。好在中国是法治社会，只要愿意折腾就去法院。更庆幸，基本上这类的案子，保险公司都讨不到任何的好处....好了，今天的分享就到此为止了，如果你喜欢我的文章，可以