根据本例患者心电图，诊断为预激综合征伴房颤，接下来应如何治疗？
病史47岁男性，因“间断心悸2年，加重4月”入院。
现病史
患者2年前无明显诱因出现心悸，无胸痛、胸闷，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，行心电图检查示预激综合征，建议择期行射频消融术，患者未治疗，此后心悸症状未再发作。4个月前于情绪激动时再次出现心悸，伴胸闷，无胸痛，无头晕、黑矇、晕厥，无恶心、呕吐，行相关检查示心率明显增快，最快达次/分，血压/65mmHg，给予患者普罗帕酮静推治疗，效果欠佳，后给予胺碘酮静点治疗，仍未转复，心悸发作24小时后突发意识丧失。记录心电图如图1所示。
图1：患者急诊心动过速发作时的心电图
问题1.该患者发生了何种心律失常？
A.室性心动过速
B.室上性心动过速伴差异性传导
C.心房颤动（房颤）伴差异性传导
D.房颤伴预激综合征
专家解读
正确答案是：D。
预激综合征合并房颤的心电图有如下明显的特征：①具有房颤的特点，即P波消失，代之以f波，RR绝对不均齐；②心室率多呈极快速型，可达次/分以上，这主要是由于旁路不应期短、传导速度快，使得心房激动能够更多、更快下传到达心室；③QRS波群宽大畸形，可以呈完全预激、部分预激以及正常下传的QRS波群，易误诊为室性心动过速，但是QRS宽窄不一（表1）。
问题2.此时应给予患者的处理措施是？
A.胺碘酮mg静推
B.食道调搏
C.紧急行电生理检查+射频消融术
D.心肺复苏、气管插管并给予电除颤治疗
专家解读
正确答案是：D。
年《AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》指出：①当房颤或房扑伴预激、快速心室率导致血流动力学不稳定时，建议电复律（证据级别：C）；②当药物治疗不能迅速控制房颤或房扑的快速心室率，而导致心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应当电复律（证据级别：C）。该患者在给予普罗帕酮静推治疗及随后胺碘酮静点治疗后仍未转复，心悸发作24小时后突发意识丧失，考虑预激综合征伴房颤致心室率过快从而引起血流动力学不稳定，因此此时应紧急心肺复苏、气管插管并给予电除颤治疗。
诊疗经过：根据患者心电图，诊断为预激综合征伴房颤、阿斯综合征，立即给予心肺复苏、气管插管及电除颤等抢救治疗，遗留轻微记忆力减退。后每日规律服用胺碘酮0.2g，此后症状未再发作。本次为行电生理检查和射频消融术，来我院就诊，完善相关病史如下。
既往史
4个月前行下肢动静脉超声时发现右髂静脉血栓。否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他传染病病史；否认外伤史、手术史、输血史。
用药史和过敏史
目前口服丙戊酸钠0.5gBid、劳拉西泮0.5mgQn、茴拉西坦0.1gTid、华法林5.25mgQd、阿托伐他汀钙片10mgQn。无药物过敏史。
个人史及家族史
已婚；吸烟20年，每天吸烟数量不详，已戒烟2年；不饮酒、无违禁药物使用史；久居当地。无心肺疾病，无猝死家族史。
体格检查T36℃，P85次/分，R20次/分，BP/71mmHg。神经系统检查未发现局灶感觉或运动功能障碍；第Ⅱ至Ⅻ脑神经正常。颈静脉压正常，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第5肋间，心尖搏动正常，未触及震颤，心脏不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。未见胃型，未见肠型，未见胃肠蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，肝脾未触及。
辅助检查超声心动图
LA37mm，左房轻大，主动脉窦部轻宽39mm，左室舒张功能减低E/A=40/55。（年6月30日）
头部MRI平扫
头部MRI平扫未见异常；左侧上颌窦粘膜下囊肿。（年6月30日）
诊断入院诊断
预激综合征
阵发性房颤
心肺复苏术后
右髂静脉血栓
高脂血症
诊疗经过患者入院后行凝血五项检查示国际标准化比值（INR）2.1，继续给予华法林5.25mg口服抗凝。完善相关检查，检查结果无明确射频消融术禁忌，于年7月2日局麻下行电生理检查+射频消融术，诊断为左侧壁显性旁路（图2），消融后旁路前传、逆传阻滞。术后患者安返病房，未诉不适，血压/90mmHg，心率80次/分，心律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。复查心电图提示窦性心律（图3）。术后继续给予患者华法林5.25mg口服抗凝治疗。
图2：射频消融术前心电图
图3：射频消融术后心电图
出院后用药方案：华法林5.25mgQn，阿托伐他汀20mgQn，丙戊酸钠1片Bid，奥拉西坦1片Tid，培元通脑2片Tid，劳拉西泮1片Qn。
问题3.对未发生血流动力学障碍的房颤伴预激前传，为恢复窦性节律或减慢心室率，可给予下列哪种药物？
A.地高辛
B.维拉帕米
C.美托洛尔
D.伊布利特
E.静脉给予胺碘酮
专家解读
正确答案是：D。
发生房颤时的心室率是由房室结和一条或多条旁路的竞争性传导所决定。对高风险患者，减慢房室结传导而不延长旁路不应期的药物能够加速心室率，加剧血流动力学障碍并且诱发室颤。静脉予伊布利特或普鲁卡因胺可能会减慢旁路传导，减慢心室率，或将房颤转复为窦性心律，因此可应用于存在旁路传导和血流动力学稳定的房颤患者。非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂、腺苷、β受体阻滞剂、地高辛（口服或静脉给药）和静脉给予胺碘酮可以加速心室率，故不建议使用。长期口服胺碘酮能够减慢或阻断旁路传导。
问题4.该患者未同时行房颤射频消融术最主要的原因是？（多选）
A.房颤病史时间短，仅发作1次
B.房颤类型为阵发性房颤
C.预激综合征成功消融后阵发性房颤发作会减少甚至消失
D.下肢静脉血栓
专家解读
正确答案是：A、C。
预激综合征成功消融后阵发性房颤发作会显著减少。已有的研究提出预激综合征患者发生阵发性房颤有2种机制：①旁道依赖性的心房易损性；②非旁道依赖性，心房内在的易损性。旁道对心房有效不应期的影响可能与下列因素有关：①旁道前传提前激动心室，致心房与心室收缩不协调，进而引起心房构型及其电生理特性发生改变；②心动过速时引起血流动力学改变，心房相对缺血缺氧，心房压力升高，通过“收缩-兴奋反馈”改变心房膜电位；反复发生的心房快速搏动引起心房肌电重构，有效不应期缩短，使房颤易于发生和维持。另有学者还发现旁道的存在能延长心房肌的传导时间，其对心房传导时间的影响可能与心动过速反复发作引起心房压和心房容量的增加致心房过度扩张有关。由于房室旁道和心房肌纤维之间存在各向异性传导，加大了心房的易损性，在有某些诱因如早搏、心动过速、植物神经功能改变时而发生房颤；另一方面，反复的快速室上性心动过速发作可使心房发生电重构，心房不应期缩短，导致房颤更易发生。但亦有国外研究表明：对预激综合征患者射频消融术后房颤的风险仍然很高。因此临床上，预激综合征合并房颤应根据患者是否有房颤射频消融适应证以及患者的意愿决定是否需要行房颤射频消融术。
出院后随访：患者前3个月每月复查动态心电图，此后间隔2个月复查动态心电图，均提示窦性心律。
病例提供：首都医科医院徐志远宁曼汤日波病例征集
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